Selbstauskunft über den Gesundheitszustand
Ermächtigung zur Einholung medizinischer Auskünfte und Entbindung von der ärztlichen Geheimhaltungspflicht sowie Selbstauskunft über den Gesundheitszustand

Ich bin einverstanden, dass die Kantonspolizei Uri ermächtigt ist bei Ärzten, Spitälern und Kliniken, bei denen ich heute oder früher in Behandlung stehe bzw. stand, medizinische Auskünfte und entsprechende Akten über meine Person anfordern kann. Ich beauftrage den Arzt, die Spitäler und Kliniken, die gewünschten Auskünfte zu erteilen sowie die Akten herauszugeben und entbinde sie hierfür von der Pflicht der ärztlichen Geheimhaltung.
Mit meiner Unterschrift ermächtige ich, wenn nötig, den Vertrauensarzt der Kantonspolizei Uri, medizinische Informationen, welche zur Abklärung meiner Polizeidiensttauglichkeit notwendig sind, dem Polizeikommando weiterzugeben.
Ort / Datum	Unterschrift

Bitte beantworte die nachfolgenden Fragen deutlich und gewissenhaft.

Körpergrösse cm	Gewicht kg

Bestehen bei dir Gesundheitsstörungen, Unfallfolgen oder ist deine Arbeitsfähigkeit eingeschränkt?

nein	ja

Wenn ja:	Welche Gesundheitsstörung

Seit	Dauer

Folgen

Arzt / Spital

Warst du in den letzten fünf Jahren in ärztlicher oder psychiatrischer Behandlung?

nein	ja

Wenn ja:	Aus welchem Grund

Seit	Dauer

Folgen

Arzt / Spital

Erlittest du in den letzten fünf Jahren einen Unfall?

nein	ja

Wenn ja:	Art des Unfalls

Wann	Dauer

Folgen

Arzt / Spital

Warst du in den letzten fünf Jahren länger als zwei Wochen ganz oder teilweise arbeitsunfähig?

nein	ja

Wenn ja:	Begründung

Wann	Dauer

Folgen

Arzt / Spital

Wurdest du schon einmal operiert? Oder wurde dir eine Operation empfohlen, wurde bisher aber nicht durchgeführt?

nein	ja

Wenn ja:	Welche Operation

Wann	Dauer

Folgen

Arzt / Spital

Besteht eine Verminderung des Sehvermögens?	nein	ja

Trägst du eine Brille oder Kontaktlinsen?	nein	ja

Besteht eine Verminderung des Hörvermögens?	nein	ja

Nimmst du Schmerz-, Schlafmittel oder andere Medikamente ein?	nein	ja

Welche?

Seit wann?

Liegen in deiner Familie und in der nahen Verwandtschaft Krankheiten vor?

(Herz-, Lungen-, Stoffwechselkrankheiten, Epilepsie, usw.)	nein	ja

Hattest du in den letzten fünf Jahren Suchtprobleme

(Medikamente, Alkohol, usw.) oder konsumierst du Drogen?	nein	ja

Wurde bei dir ein AIDS-Test durchgeführt, der das Resultat HIV-positiv

ergab?	nein	ja

Rauchst du? Seit wann? Wie viele Zigaretten pro Tag?	nein	ja

Hattest du je Brustschmerzen oder Herzrhythmusstörungen bei körperlicher

Betätigung?	nein	ja

Hast du ein Knochen- oder Gelenkproblem, das sich unter körperlicher

Aktivität verschlechtern könnte?	nein	ja

Bist du schwindelfrei?	nein	ja

Haltest du dich gegenwärtig für vollständig gesund und voll leistungsfähig?	nein	ja

Wenn nein, warum?

Wann war deine letzte ärztliche Konsultation? Was war der Grund?

Arzt / Spital

Name und Adresse des Arztes, der am besten über deine Gesundheitsverhältnisse Bescheid weiss:

Bemerkungen

Ort / Datum	Unterschrift